slogan

 
 

topbannerv1

TỔNG HỢP TỪ NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG

TÓM TẮT

Tổng quan:Các tổn thương xơ vữa mạch vành với độ hẹp từ 50% trở lên có thể gây ra các biến cố tim mạch nghiêm trọng như nhồi máu cơ, suy tim và tử vong.

 

BS. BÙI THỊ BÍCH

Bệnh viện Tim Mạch Cần Thơ

TS. ĐỖ THỊ NAM PHƯƠNG

Viện Tim TP.HCM

PGS.TS. TRẦN MINH HOÀNG

Trường ĐHYD TP.HCM

 

Việc phát hiện sớm tổn thương động mạch vành trên chụp Xquang cắt lớp vi tính (CLVT) giúp giảm nguy cơ xuất hiện các biến cố trên và cải thiện chất lượng sống thông qua việc điều trị kịp thời, kiểm soát tích cực các yếu tố nguy cơ và ổn định mảng xơ vữa. Hiện tại ở Việt Nam chưa có nghiên cứu công bố về giá trị của phương pháp chụp xquang CLVT 320 dãy đầu thu trong chẩn đoán bệnh hẹp động mạch vành (ĐMV).   

Mục tiêu:Xác định giá trị chẩn đoán hẹp ≥ 50% ĐMV của chụp xquang CLVT 320 dãy đầu thu.

Đối tượng và phương pháp:Nghiên cứu hồi cứu, thu thập số liệu chụp Xquang CLVT 320 dãy đầu thu ở Trung tâm Y khoa Hòa Hảo TP.HCM và đối chứng với kết quả chụp động mạch vành xâm lấn (ĐMVXL) tại Viện Tim TPHCM, từ 02/2016 đến 10/2017.  

Kết quả:Có 123 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu với tuổi trung bình 61,7 ± 9,5, 59,4% nam giới. So sánh với kết quả chụp ĐMV xâm lấn, phân tích từ 2214 đoạn ĐMV, chúng tôi ghi nhận giá trị của chụp CLVT 320 dãy đầu thu trong chẩn đoán hẹp ≥ 50% ĐMV như sau: độ nhạy 93,4%, độ đặc hiệu 92,7%, giá trị tiên đoán dương 73,7%, giá trị tiên đoán âm 98,4%, độ chính xác 92,8% và hệ số tương quan Kappa=0,78 khi so sánh đối chiếu với kết quả chụp ĐMV xâm lấn.          

Kết luận:Chụp Xquang CLVT 320 dãy đầu thu giúpchẩn đoánhẹp ≥50% ĐMVvớiđộ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao trên 92%. Hệ số Kappa 0,78 cho thấy sự tương quan mạnh giữa phương pháp chụp Xquang CLVT 320 dãy đầu thu và chụp ĐMV xâm lấn.

Từ khóa: Hẹp động mạch vành, chụp cắt lớp vi tính động mạch vành.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ vữa động mạch vành là một trong những nguyên nhân chính của bệnh lý động mạch vành (ĐMV). Khi tổn thương xơ vữa gây hẹp ≥ 50% lòng động mạch, bệnh nhân có thể bị hội chứng động mạch vành cấp như đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim, nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Bên cạnh đó, các biến cố tim mạch khác cũng có thể xảy ra khi bệnh mạch vành tiến triển từ mạn sang cấp, và có thể nghiêm trọng như tình trạng suy tim hoặc tử vong. Tại các nước đang phát triển, bệnh mạch vành sẽ sớm trở thành nguyên nhân tử vong chính: dự đoán năm 2020, sẽ có khoảng 1/3 trong số các trường hợp tử vong (33,8%) là do bệnh lý này [5]. Vì vậy, việc phát hiện sớm các tổn thương động mạch vành, đặc biệt những tổn thương gây hẹp ≥ 50% ĐMV, đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh.

Ngày nay, tại nước ta có nhiều phương tiện chẩn đoán bệnh ĐMV được áp dụng như: điện tâm đồ, siêu âm tim, chụp Xquang cắt lớp vi tính, chụp động mạch vành xâm lấn (ĐMVXL), cộng hưởng từ, xạ hình tưới máu cơ tim. Trong đó, chụp ĐMVXL vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán hẹp ĐMV. Tuy nhiên, vì đây là một phương pháp xâm lấn, có chi phí cao và có tỷ lệ biến chứng là 2%, kỹ thuật này không phải là phương tiện tầm soát trên diện rộng. Chụp Xquang cắt lớp vi tính (CLVT) ĐMV có dùng thuốc cản quang đang là một phương pháp ưu thế trong chẩn đoán hẹp động mạch vành, và tương đối phổ biến hiện nay. Các thế hệ máy chụp Xquang CLVT ĐMV ngày càng được cải tiến về mặt chất lượng và kỹ thuật, từ thế hệ máy 64 dãy đầu thu, 128 dãy và ngày nay 320 dãy đầu thu. Tuy nhiên, ở nước ta hiện chưa có nghiên cứu nào công bố về giá trị của phương pháp chụp Xquang CLVT 320 dãy đầu thu trong chẩn đoán hẹp ≥ 50% ĐMV. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu để xác định giá trị của chụp Xquang cắt lớp vi tính 320 dãy đầu thu trong chẩn đoán hẹp ≥ 50% ĐMV có đối chiếu với kết quả chụp ĐMVXL.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu hồi cứu, thu thập số liệu chụp Xquang CLVT 320 dãy đầu thu ở Trung Tâm Y khoa Hòa Hảo TPHCM và đối chứng với kết quả chụp ĐMVXL tại Viện Tim TPHCM, từ 02/2016 đến 10/2017. Chúng tôi thu nhận những trường hợp có đầy đủ thông tin và kết quả chụp ĐMV từ hai phương pháp trên.

Kỹ thuật chụp Xquang CLVT động mạch vành:

Chuẩn bị kỹ bệnh nhân trước chụp, thuốc sử dụng để đưa nhịp tim < 70 lần/ phút. Tư thế bệnh nhân nằm ngửa. Tiêm 60– 80 ml thuốc cản quang không iode ở tĩnh mạch cánh tay bệnh nhân, tốc độ 4– 6 ml/ giây (liều < 1 ml/kg, tốc độ tiêm tùy thuộc vào từng bệnh nhân và từng bệnh lý). Tiêm nước muối sinh lý 40 ml, tốc độ 3ml/ giây, ở thời điểm trước chụp.

Tiến hành chụp bằng máy Xquang CLVT Toshiba Aquilion One 320 dãy đầu thu. Các thông số kỹ thuật: chuẩn trục cắt: 320 x 0.5 mm, độ dày lát cắt 0.5 mm. Tái tạo hình 0.5 mm. Thời gian quét 1.2 giây, trong 1 chu chuyển tim. Chụp thì: có tiêm thuốc cản quang. Trường chụp: từ chạc ba khí quản đến đáy tim. Thời gian delay khoảng 25 giây, tùy thuộc bệnh lý.

Tái tạo hình ảnh: sau khi quét và ghi hình ảnh hoàn tất, từ các dữ liệu hình ảnh theo hệ trục. Ghi hình và đọc kết quả hình ảnh thu được với sự hỗ trợ của phần mềm vi tính.

Phân tích thống kê:

Sốliệuđược nhậpbằngphần mềmExcel, xử lý bằng phần mềm STATA 13. Sử dụng bảng 2x2 để tính các giá trị chẩn đoán. Các biến số định tính được mô tả bằng tần suất, tỷ lệ phần trăm. Giá trị chẩn đoán của phương pháp chụp CLVT 320 dãy đầu thu được tính dựa trên việc đối chiếu với kết quả chụp ĐMVXL. Chỉ số Kappa được tính dựa trên việc đối chiếu với kết quả chụp ĐMVXL. Mức độ đồng thuận được đánh giá là” thấp” khi Kappa < 0,2; “dưới trung bình” khi 0,2 ≤ Kappa < 0,4; “trung bình” khi 0,4 ≤ Kappa < 0,6; “tốt” khi 0,6 ≤ Kappa < 0,8 và “rất tốt” khi Kappa ≥ 0,8. Các phép kiểm được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

KẾT QUẢ

Từ 02/2016 đến 10/2017, chúng tôi thu nhận được 123 trường hợp có đầy đủ thông tin về kết quả chụp Xquang CLVT 320 dãy đầu thu và chụp ĐMVXL.

Tuổi trung bình của các bệnh nhân tại thời điểm chụp Xquang CLVT là 61,7 ± 9,5 tuổi (39 – 87 ), 59,4% nam và tỷ lệ nam/nữ là 1,5/1. Phần lớn bệnh nhân tập trung vào nhóm tuổi 50 – 70 với tỷ lệ 70,8%. Các yếu tố nguy cơ tim mạch được ghi nhận: tăng huyết áp chiếm 73% (90/123), rối loạn lipid máu chiếm 48,7% (60/123), thừa cân chiếm 34% (42/123), hút thuốc lá chiếm 32% (39/123) và đái tháo đường type 2 chiếm 22,7% (28/123). Triệu chứng đau ngực hiện diện ở 91 trường hợp (74%).

Nghiên cứu của chúng tôi khảo sát trên 123 bệnh nhân hẹp ĐMV có tổng 2214 đoạn ĐMV. Kết quả chẩn đoán hẹp ≥ 50% ĐMV của chụp Xquang CLVT 320 dãy đầu thu và chụp ĐMVXL được mô tả ở bảng 1. Từ kết quả này, chúng tôi xác định giá trị của chụp Xquang CLVT ĐMV 320 dãy đầu thu trong chẩn đoán hẹp ≥ 50% ĐMV (bảng 2).

Bảng 1. Kết quả của tổng đoạn ĐMV hẹp ≥ 50% giữa hai phương pháp

CLVT                     ĐMVXL

Đoạn hẹp

Đoạn không hẹp

Tổng

Đoạn hẹp

371

132

503

Đoạn không hẹp

26

1685

1711

Tổng

397

1817

2214

 

            CLVT: chụp cắt lớp vi tính, ĐMVXL: chụp động mạch vành xâm lấn.

Bảng 2. Giá trị của CLVTĐMV phân tích hẹp tổng đoạn ĐMV ≥ 50%

Giá trị chẩn đoán

Giá trị (%)

Khoảng tin cậy (95%)

Độ nhạy (Sen)

93,4

91 – 95,9

Độ đặc hiệu (Sp)

92,7

91,5 – 93,9

Giá trị tiên đoán dương (PPV)

73,7

69,9 – 77,6

Giá trị tiên đoán âm (NPV)

98,4

97,9 – 99

Độ chính xác (Ac)

92,8

91,8 – 93,9

Hệ số đồng thuận Kappa

0,78

0,75 – 0,81

 

       Sen: độ nhạy; Sp: độ đặc hiệu; PPV: giá trị tiên đoán dương; NPV: giá trị tiên đoán âm, Ac: độ chính xác.

Kết quả cho thấy, khi so sánh đối chiếu với chụp ĐMVXL, giá trị của chụp CLVT 320 dãy đầu thu trong chẩn đoán hẹp≥ 50% ĐMV có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm và độ chính xác đều cao > 90%; giá trị tiên đoán dương là 73,7% và hệ số đồng thuận Kappa thuộc nhóm tốt (0,78).

BÀN LUẬN

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ nam nhiều hơn nữ 1,5 lần. Các nghiên cứu trong và ngoài nước trên nhóm bệnh nhân hẹp động mạch vành mạn tính được chụp CLVT cho thấy tỷ lệ nam/ nữ dao động từ 1,5 đến 2,5. Điều này không nằm ngoài dự đoán của chúng tôi, vì y văn đã chứng minh nam giới là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh mạch vành.

Nhóm tuổi thường gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là 50 – 70 chiếm tỷ lệ 70,8% và tuổi trung bình 61,7 ± 9,5 tuổi. Kết quả này tương tự như ghi nhận của các tác giả khác: Phùng Trọng Kiên (2008), Nguyễn Thượng Nghĩa (2010), De Graaf F.R (2010) và Youssef M.A (2014) với độ tuổi trung bình trong nghiên cứudao động từ60 – 62 [2],[3],[6],[8]. Điều này cho thấy đa số các bệnh nhân bệnh ĐMV mạn tính được chỉ định chụp CLVT đều qua độ tuổi trung niên. Trên thực tế lâm sàng, bệnh nhân được chỉ định chụp CLVT khi nghi ngờ có hẹp ĐMV và/hoặc điều trị nội khoa không cải thiện triệu chứng.

Trong các yếu tố nguy cơ chúng tôi ghi nhận: tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất và tỷ lệ đái tháo đường type 2 trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với các nghiên cứu khác. Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ quan trọng, vừa là nguyên nhân gây xuất hiện bệnh mạch vành, vừa là nguyên nhân có thể làm bệnh mạch vành tiến triển. Đái tháo đường type 2 là một yếu tố nguy cơ độc lập gây ra bệnh mạch vành và các biến cố tim mạch: nhồi máu cơ tim chiếm khoảng 60% và đột quỵ chiếm khoảng 25% trong số các trường hợp tử vong của bệnh nhân đái tháo đường. Rối loạn lipid máu được ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của tác giả De Graaf F.R nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của hai tác giả Phùng Trọng Kiên và Nguyễn Thượng Nghĩa. Có thể do bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có tiền căn rối loạn lipid máu đã được điều trị trước đó và đến khi vào nhập viện, các xét nghiệm lipid máu có các giá trị trong giới hạn bình thường, vì vậy tỷ lệ còn rối loạn lipid máu không cao. Tỷ lệ thừa cân trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn ghi nhận trong nghiên cứu củatác giảNguyễn Thượng Nghĩa. Tỷ lệ bệnh nhân có hút thuốc lá trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thượng Nghĩa và cao hơn so với nghiên cứu củahai tác giảPhùng Trọng Kiên và De Graaf F.R. Hút thuốc lá được ghi nhận làm tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch vành lên 30 – 50 % và làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim gấp 5 lần so với nhóm không hút thuốc lá.

Triệu chứng đau ngực chiếm 74% kết quả này tương đồng với nghiên cứu củahaitác giả Phùng Trọng Kiên, Nguyễn Thượng Nghĩa (68,9% và 70%). Đau ngực là một trong những triệu chứng báo hiệu bệnh mạch vành, bác sỹ lâm sàng thường dựa trên triệu chứng của bệnh nhân để hướng bệnh nhân đến các nghiệm pháp tầm soát bệnh mạch vành như các nghiệm pháp gắng sức hoặc chụp Xquang CLVT. 

Hình 1 minh họa hình ảnh hẹp nhánh ĐM liên thất trước đoạn gần có đối chiếu giữa hai phương pháp chụp Xquang CLVT và chụp ĐMV xâm lấn.                             


Hình 1. Hẹp nhánh LAD đoạn gần 80% do xơ xữa không vôi hóa, lệch tâm (mũi tên) trên chụp CLVT và 90% ĐMVXL

Về giá trị của phương pháp chụp Xquang CLVT trong chẩn đoán hẹp ≥ 50% ĐMV, chúng tôi  thực hiện so sánh đối chiếu với kết quả của chụp ĐMV xâm lấn. Tuy nhiên, vì là nghiên cứu hồi cứu, chúng tôi chỉ thu thập được kết quả chụp ĐMVXL trên nhóm bệnh nhân chụp CLVT dương tính và có chỉ định chụp ĐMVXL, chúng tôi không thể khảo sát kết quả chụp ĐMVXL trên nhóm bệnh nhân chụp CLVT âm tính. Do đó, chúng tôi tiến hành phân tích trên tổng đoạn ĐMV và không phân tích trên bệnh nhân. Đây cũng là một hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi.

Khi khảo sát trên tổng 2214 đoạn mạch vành, chúng tôi nhận thấy độ nhạy và giá trị tiên đoán dương của chúng tôi cao hơn tác giả De Graaf F.R (2010), độ đặc hiệu thấp hơn, giá trị tiên đoán âm và độ chính xác tương tự [6]. Các giá trị chẩn đoán của trong nghiên cứu chúng tôi đều cao hơn hai tác giả trong nước: Phùng Trọng Kiên và Nguyễn Thượng Nghĩa, thực hiện nghiên cứu trên máy chụp Xquang CLVT ĐMV 64 dãy đầu thu [2],[3]. Ngày nay với sự phát triển về công nghệ và kỹ thuật , máy Xquang CLVT 320 dãy đầu thu có nhiều tính năng nổi bật hơn, chất lượng hình ảnh tốt hơn các dòng máy trước đây, vì vậy giá trị chẩn đoán cao hơn máy CLVT 64 dãy đầu thu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, áp dụng hệ thống phân chia ĐMV theo Hiệp hội Tim Hoa Kỳ (1999) bao gồm 16 đoạn, nhưng trên thực tế thường có nhiều đoạn hơn có thể tới 29 đoạn mạch theo phân chia của CASS. Vì vậy, có thể xảy ra sự chưa nhất trí về cách phân đoạn và gọi tên các đoạn và nhánh bên hoặc có thể các nhánh chéo D1, D2 xuất phát cao hơn bình thường. Nếu lấy chụp ĐMV xâm lấn làm tiêu chuẩn thì khi đối chiếu với kết quả chụp Xquang CLVT ĐMV, đôi khi có sai lệch giữa đoạn gần, đoạn giữa, đoạn xa, làm ảnh hưởng đến độ chính xác của chẩn đoán chụp CLVT. Hình 2 minh họa hình ảnh hẹp nhánh ĐMV phải đoạn xa giữa hai phương pháp đối chiếu giữa hai phương pháp chụp Xquang CLVT và chụp ĐMV xâm lấn.

Hình 2.Hẹp nhánh RCA đoạn xa 90-95% do xơ xữa không vôi hóa lệch tâm (mũi tên) trên chụp CLVT và 90% ĐMVXL

KẾT LUẬN:

Khi phân tích trên tổng đoạn ĐMV, chụp Xquang CLVT động mạch vành 320 dãy đầu thu có khả năng phát hiện được hẹp ≥ 50% động mạch vành với độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác cao > 92% và hệ số Kappa 0,78, cho thấy sự đồng thuận mạnh giữa chụp Xquang CLVT ĐMV và chụp ĐMVXL.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    Hoàng Thị Vân Hoa, Phạm Minh Thông (2017). "Đánh giá điểm vôi hóa và xơ vửa động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính 64 dãy". Bệnh Viện Bạch Mai, Hà Nội, pp. tr. 1-10.
2.    Phùng Trọng Kiên (2008). "Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc đa dãy đầu dò (MSCT 64) trong chẩn đoán bệnh động mạch vành".  Luận án Chuyên khoa cấp II chuyên ngành nội khoa,  đại học Y Dược tp. Hồ Chí Minh, tr.1-75
3.    Nguyễn Thượng Nghĩa (2010). "Giá trị của một số phương pháp chẩn đoán bệnh mạch vành so với chụp động mạch vành cản quang".  Luận án tiến sĩ y học,  đại học Y Dược tp. Hồ Chí Minh, tr.1 - 136.
4.    Hoàng Văn Sỹ (2014). "Ứng dụng của siêu âm nội mạch trong chẩn đoán và điều trị can thiệp bệnh động mạch vành".  Đại học Y Dược tp. Hồ Chí Minh.
5.    Aboderin. I, Kalache A, Ben-Shlomo Y., et al. (2001). "Life course perspectives on Coronary Heart Disease, Stroke and Diabetes; Key Issues and Implications for policy and reseach. Summary report of a meeting of experts 2-4". Geneva, World Health Organization, pp. 7-75.
6.    De Graaf F. R., Schuijf J. D., van Velzen J. E., et al. (2010). "Diagnostic accuracy of 320-row multidetector computed tomography coronary angiography in the non-invasive evaluation of significant coronary artery disease". Eur Heart J,  31  (15), pp. 1908-15.
7.    Dweck M. R., Puntman V., Vesey A. T., et al. (2016). "MR Imaging of Coronary Arteries and Plaques". JACC Cardiovasc Imaging,  9  (3), pp. 306-16.
8.    Youssef M. A., Dawoud M. A., Elbarbary A. A., et al. (2014). "Role of 320-slice multislice computed tomography coronary angiography in the assessment of coronary artery stenosis". The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine,  45  (2), pp. 317-324.